学生姓名

班 级

性别

身份证号码

家长姓名

联系电话

身份证号码

家庭住址

工作单位

房主姓名

联系电话

身份证号码

房屋所在具体地址

家

长

承

诺

家长同意接受学校《办理外出住宿证的有关规定》，保证学生在校外的纪律管理和安全维护，学生在校外住宿期间出现的一切违纪和安全事故，家长自愿承担一切责任。

家长签字即表示同意,如不同意不要签字。

家长签字：

年 月 日

班

主

任

意

见

签(章):

年 月 日

安

保

处

意

见

签(章):

年 月 日

备

注